Michał Grąt: wątroba to narząd skomplikowany i fascynujący

Michał Grąt. Fot. RDC

Wątroba to narząd skomplikowany i fascynujący – powiedział dr hab. Michał Grąt z Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby UCK WUM, który przeszczepił pacjentce z wątrobą zniszczoną w wypadku, lewy płat od dawcy. Po 11 dniach własny organ chorej się zregenerował.

Ten przeszczep trwał ok. siedmiu godzin. Pacjentką była 50-letnia kobieta, której większość wątroby uległa zniszczeniu w wyniku wypadku komunikacyjnego. Lekarze zdecydowali w jej przypadku zastosować nowatorską metodę: na miejsce zniszczonych tkanek wszczepić jej fragment wątroby dawcy, zostawiając kawałek własnego organu w nadziei, że ten się zregeneruje. W zabieg zaangażowany był sztab ludzi: główny operator z dwoma asystentami, oprócz nich chirurdzy pobierający organ od dawcy i preparujący go (w sumie siedem osób), oprócz tego anestezjolog, dwoje instrumentariuszy, dwoje anestetyków. Pacjentka dobrze rokowało, miała spore tzw. rezerwy czynnościowe, co jest ważne, gdyż samo przeszczepienie wątroby jest związane z istotnym ryzykiem. Tutaj jeszcze dochodziły dwa duże urazy – ten mechaniczny związany z wypadkiem i drugi – operacyjny.

Swoją operacją potwierdził pan mit o Prometeuszu – pańskiej pacjentce odrosła wątroba.

Prof. dr hab. Michał Grąt: Ten mit potwierdzono zdecydowanie wcześniej. My tylko tę wiedzę dodatkowo wykorzystaliśmy w przypadku pacjentki, która w przebiegu wypadku komunikacyjnego doznała masywnego urazu wątroby, który wymusił na nas usunięcie jej większej części. Został jej niewielki fragment wątroby, o masie około 300 gramów, który nie był wystarczający do tego, żeby kobieta przeżyła. I w takich przypadkach dotychczas standardem było przeszczepienie całej wątroby, z całym chirurgicznym ryzykiem związanym z transplantacją, a więc masywnym zabiegiem wymagającym trudnych zespoleń naczyniowych i zespolenia żółciowego oraz długotrwałego leczenia immunosupresyjnego, które – jak wiadomo – upośledza odporność. Postanowiliśmy więc wykorzystać ten fragment wątroby pacjentki, który pozostał i dać mu szansę oraz czas do tego, żeby się zregenerował. Czas uzyskaliśmy poprzez przeszczepienie lewego fragmentu wątroby pobranego od zmarłego dawcy: wszczepiliśmy go w miejsce po usuniętych prawych segmentach wątroby biorczyni.

Prawe segmenty, lewe…

M.G.: Płat prawy jest większy od lewego. Dlatego, jako że ten przeszczepiany fragment wątroby był lewy, a my wszczepiliśmy go w miejsce po prawych segmentach, trzeba go było odwrócić „do góry nogami”, odwracając anatomię wszystkich zespoleń naczyniowych. Do tego musieliśmy tak zmodulować przepływ krwi, żeby większa jej część trafiała do tego własnego fragmentu wątroby chorej – chcieliśmy, żeby to on przerósł, a nie ten fragment przeszczepiony. Na szczęście wszystko się udało i już w jedenastej dobie mogliśmy usunąć pacjentce ten przeszczepiony fragment wątroby od dawcy, gdyż jej własna zwiększyła swoją objętość i masę blisko trzykrotnie. Zregenerowała się. To pozwoliło na odstawienie leczenia immunosupresyjnego i chora po przeszczepieniu wątroby w świetnym stanie wyszła do domu bez przeszczepionej wątroby.

Kobiecie zostało początkowo 30 dag wątroby, a ile waży cała, zdrowa?

M.G.: Wątroba tej pacjentki pierwotnie ważyła 1240 g, potem, po operacji, z 30 dag urosła do 880 g. Generalnie waga tego narządu zależy od masy ciała, od wzrostu, od płci. Zazwyczaj jest to od jednego do 2,5 kilograma.

Dlaczego przeszczepiliście nie dość, że niewłaściwy płat wątroby, to jeszcze „do góry nogami”? Nie można było normalnie?

M.G.: Nie. Chodziło o to, żeby zapewnić przerost fragmentu wątroby własnej. Gdybyśmy przeszczepili pacjentce duże, prawe segmenty wątroby, najprawdopodobniej doszłoby do sytuacji, że te lewe by się nie powiększyły. One, można powiedzieć, przerastają w odpowiedzi na zapotrzebowanie organizmu. Jeśli to zapotrzebowanie zostałoby pokryte poprzez przeszczepiony duży prawy fragment wątroby, najprawdopodobniej nie doszłoby do przerostu i nie moglibyśmy usunąć wątroby przeszczepionej. A przez to, że przeszczepiliśmy mniejsze, lewe segmenty wątroby, to taka niewielka niewydolność wątroby, która się utrzymywała przez pierwsze dni, doprowadziła do tego, że ten własny fragment wątroby chorej zmobilizował się i urósł. Inna sprawa, że był bardzo intensywnie odżywiany, co jest kluczowe do tego, żeby wątroba mogła się zregenerować.

W jaki sposób?

M.G.: Występujące w pierwszych dniach po zabiegu leczenie intensywne to jest ciągłe monitorowanie hemodynamiczne statusu układu krążenia, układu oddechowego, zapewnienie odpowiedniego zapotrzebowania tkanek w tlen, ścisłe monitorowanie przepływów w poszczególnych naczyniach, zarówno tej części wątroby własnej, jak i wątroby przeszczepionej. Do tego farmakologiczna modulacja przepływu, odpowiednie żywienie i odżywianie chorej, tutaj akurat drogą doustną, najlepszą z fizjologicznego punktu widzenia. No i oczywiście profilaktyka antybiotykowa, aby zapobiec infekcjom, dbanie o funkcję nerek, zapobieganie obrzękom… To wszystko ma ogromny wpływ na to, jak wątroba będzie się regenerować.

Jestem pod wrażeniem tempa, w jaki zregenerowała się wątroba tej pacjentki. Czytałam, że ten organ zniszczony przez jakieś substancje toksyczne, np. alkohol, nawet po wyeliminowaniu tej substancji nie regeneruje się tak błyskawicznie.

M.G.: Uszkodzenie, o którym pani mówi, to uszkodzenie miąższowe, spowodowane toksycznym, przewlekłym działaniem różnych substancji albo wirusów, czasami może być to układ autoimmunologiczny, który zaatakuje własny narząd i doprowadzi do jego zniszczenia. Sytuacja jest zależna od tego, na jakim etapie miąższowego uszkodzenia wątroby jesteśmy. Jeśli dojdzie już do marskości wątroby, to to uszkodzenie jest nieodwracalne, a możliwości regeneracji są bardzo niskie. Paradoksalnie to właśnie regeneracja jest jednym z czynników, który doprowadza do marskości wątroby. Wyobraźmy sobie taki łańcuch: przewlekłe działanie czynnika uszkadzającego, po którym następuje regeneracja, potem znów czynnik uszkadzający i regeneracja, etc. To doprowadza do niekontrolowanej przebudowy marskiej.

Pana operację określa się jako pionierską. Dlaczego nikt wcześniej na to nie wpadł? Wydawać by się mogło, że taki „przeszczep bez przeszczepu” jest lepszy, racjonalniejszy niż przeszczep całej wątroby.

M.G.: Oczywiście, natomiast jest to operacja dużo trudniejsza technicznie do przeprowadzenia. My zdecydowaliśmy się na taki przeszczep wspomagający, bo tak to się fachowo nazywa nie tylko dlatego, że ta chora była w bezpośrednim stanie zagrożenia życia po tak dużym urazie, ale również i przede wszystkim z tego powodu, że mieliśmy już doświadczenie w przeszczepianiu fragmentów wątroby pobranych od zmarłego dawcy, czyli w przeszczepieniu wątroby podzielonej. Ten program rozpoczęty w 2023 roku pozwolił nam na wykonanie kilkunastu przeszczepień wątroby podzielonej i te doświadczenia umożliwiają nam pokonywanie kolejnych barier.

To było rzeczywiście pierwsze w Polsce przeszczepienie wspomagające wątroby, na świecie wykonano ich już kilkadziesiąt, ale były one robione z innego wskazania, czyli u chorych, którzy mieli ostrą niewydolność wątroby, np. po spożyciu grzybów, czy innych toksycznych substancji. Wtedy takie przeszczepienie wspomagające polega na tym, że usuwa się z chorej wątroby małe, lewe segmenty, żeby zrobić miejsce dla lewych segmentów wątroby pobranej od dawcy – czy to zmarłego, czy żywego. Wtedy ten przeszczepiony fragment wątroby również daje czas, żeby ten duży fragment własnej pozostawionej wątroby mógł się zregenerować w sensie odbudowy hepatocytów. Natomiast z naszych ustaleń wynika, że to było pierwsze na świecie przeszczepienie wspomagające wątroby u chorej po urazie mechanicznym wątroby, w dodatku my usunęliśmy nie tą małą, lewą część, tylko większość organu i oczekiwaliśmy nie na odbudowę fragmentu wątroby, który pozostał, ale na jego wielokrotny przerost.

Wiedział pan, że tak się stanie?

M.G.: Cała wiedza, którą posiadamy, na to wskazywała, inaczej nie podejmowalibyśmy się takiej operacji, choć było ryzyko, że ten fragment wątroby nie przerośnie, a wtedy chora musiałaby funkcjonować na dwóch fragmentach wątroby – swojej i przeszczepionej. To by nie pozwoliło na odstawienie leczenia immunosupresyjnego. Natomiast wszystkie działania, które podjęliśmy, głównie śródoperacyjne, czyli skierowanie przepływu krwi głównie do własnej części wątroby, doprowadziły do tego, że sukces w zakresie przerostu wątroby własnej jest ogromny.

 Na czym polega trudność techniczna takiej operacji? Na połączeniach naczyniowych?

M.G.: Także, trzeba było zespolić naczynia zupełnie inaczej niż kiedy mamy do czynienia z przeszczepieniem całej wątroby. W tym przypadku musieliśmy połączyć dużo mniejsze naczynia i drogi żółciowe, żeby ten fragment wątroby przeszczepionej mógł funkcjonować.

Co pan znajduje takiego fascynującego w wątrobie? Wiem, że od początku studiów medycznych interesował się pan właśnie tym organem.

M.G.: Wątroba jest niezwykle skomplikowanym, ale przez to fascynującym narządem. Po pierwsze ze względu na jej anatomię. W ciele człowieka zazwyczaj jest tak, że to żyły odprowadzają krew z danego fragmentu ciała, a tętnice doprowadzają. Wątroba otrzymuje krew zarówno żylną z układu żyły wrotnej, jak i tętniczą z tętnicy wątrobowej, a żyły, ale inne, odprowadzają z niej krew. Ta struktura przestrzenna jest niesamowita. Drugi aspekt to właśnie są te zdolności regeneracyjne wątroby, które wykorzystujemy w chirurgii wątroby bardzo często. Np. w chirurgii onkologicznej mamy różne metody, żeby jeszcze przed operacją wyindukować przerost tego fragmentu wątroby, który planujemy pozostawić, zamykając różne naczynia i kierując do niego krew, potem czekamy np. dwa-cztery tygodnie, aż ten fragment nam przerośnie tak, że mamy dwa, cztery tygodnie na to, żeby czekać, aż ta wątroba przerośnie, a potem wyciąć te jej fragmenty, które mają guzy. Oczywiście w przypadkach tak dramatycznych, jak tej chorej, gdzie w wyniku wypadku mamy do czynienia z krwotokiem i przeciekiem żółci, jest to niemożliwe, nie ma na to czasu.

Jak to się dzieje, że wątroba jest w stanie się regenerować w taki spektakularny sposób?

M.G.: Za dużą część procesów regeneracyjnych wątroby odpowiedzialny jest przepływ krwi przez naczynia, jeśli go zwiększymy, jest w stanie doprowadzić do wydzielenia różnych cytokin o charakterze regeneracyjnym, które wpływają bezpośrednio na komórki wątroby i powodują ich przerost. Natomiast jeśli „puścimy” za dużo krwi przez zbyt małą część wątroby, do regeneracji nie dojdzie. Natomiast potrafimy to wszystko obliczyć.

Z innym narządem, na przykład z sercem, nie dałoby się tego zrobić?

M.G.: Serce też przerasta w odpowiedzi na większe obciążenia, ale to raczej jest czynnik odpowiedzialny za liczne choroby, nie jest sprzymierzeńcem.

Gdyby nie to, że regeneracja własnej wątroby pacjentki przebiegła pomyślnie i można się było pozbyć tego fragmentu od dawcy, kobieta musiałaby brać leki immunosupresyjne do końca życia?

M.G.: Tak. Wprawdzie prowadzone są na świecie badania dotyczące minimalizacji leczenia immunosupresyjnego, albo w ogóle jego odstawienia, ale to się udaje u bardzo, bardzo małej części chorych. Ale nie należy tego rozumieć w ten sposób, że gdyby trzeba było ów fragment wątroby od dawcy zostawić, to byłaby to jakaś porażka. Każda udana transplantacja jest zwycięstwem, gdyż ratuje chorych przed śmiercią. Natomiast to, co nam się udało zrobić, jest tylko kolejnym etapem rozwoju chirurgii transplantacyjnej: wykonujemy transplantację, ale jednak udaje nam się wrócić do stanu wyjściowego.

Autorka: M. Suchodolska (PAP)
Redakcja: Ł. Sadlak